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地域密着型サービス事業に関する届出・申請
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ページID：0006316更新日：2024年5月20日更新
地域密着型サービス 指定・更新等の様式について
指定等に関する様式について、令和6年4月1日に施行された介護保険法施行規則の一部を改正する省令（令和5年厚生労働省令第46号）による改正後の介護保険法施行規則（平成11年厚生省令第36号）において、厚生労働大臣が定める様式により行うものとされたことから、当町においても、令和6年度より厚生労働大臣が定める様式に移行いたします。
指定等の届出の際は、下記の様式よりダウンロードし、該当の事業所（サービス）の様式をご使用ください。
指定・指定更新・廃止等
| 標準様式 | PDF版 [PDFファイル／1.79MB] | EXCEL版 [Excelファイル／341KB] |
| 付属資料 | PDF版 [PDFファイル／5.86MB] | EXCEL版 [ZIPファイル／2.1MB] |
| チェックリスト | PDF版 [PDFファイル／298KB] | EXCEL版 [Excelファイル／205KB] |
体制等に関する届出（令和6年6月以降）
- 介護給付費算定に係る体制等に関する進達書 [Excelファイル／52KB]
- 介護給付費算定に係る体制等に関する進達書 [PDFファイル／85KB]
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／136KB]
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [PDFファイル／1.24MB]
- 添付書類（一式） [Excelファイル／358KB]
- 添付書類（一式） [PDFファイル／470KB]
※令和6年3月以前の様式
指定申請書
更新申請書
変更届
再開届
廃止・休止届
辞退届
誓約書
- 介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書[Excelファイル／22KB]
- 介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書[PDFファイル／102KB]
- 介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書[Excelファイル／26KB]
- 介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書[PDFファイル／107KB]
勤務形態一覧表
体制等に関する届出書
- 介護給付費算定に係る体制等に関する進達書 [Excelファイル／52KB]
- 介護給付費算定に係る体制等に関する進達書 [PDFファイル／85KB]
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／136KB]
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [PDFファイル／1.24MB]
- 添付書類（一式） [Excelファイル／358KB]
- 添付書類（一式） [PDFファイル／470KB]
経歴書
平面図
居室・設備一覧
苦情処理の概要
サービス提供実施単位一覧表
介護支援専門員一覧
運営推進会議
夜間対応型訪問介護事業所関係
- 夜間対応型訪問指定申請に係る添付一覧[Excelファイル／17KB]
- 夜間対応型訪問指定申請に係る添付一覧[PDFファイル／97KB]
- 夜間対応型指定更新申請に係る添付一覧[Excelファイル／14KB]
- 夜間対応型指定更新申請に係る添付一覧[PDFファイル／66KB]
- 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項[Excelファイル／19KB]
- 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項[PDFファイル／91KB]
- 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 [Excelファイル／15KB]
- 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項[PDFファイル／63KB]
- 夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先[Excelファイル／17KB]
- 夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先[PDFファイル／33KB]
地域密着型通所介護事業所関係
- 地域密着型通所介護事業所指定申請に係る添付一覧[Excelファイル／18KB]
- 地域密着型通所介護事業所指定申請に係る添付一覧[PDFファイル／99KB]
- 地域密着型通所介護事業所指定更新申請に係る添付一覧[Excelファイル／14KB]
- 地域密着型通所介護事業所指定更新申請に係る添付一覧[PDFファイル／67KB]
- 通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型)[Excelファイル／20KB]
- 通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型)[PDFファイル／94KB]
- 通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型)[Excelファイル／21KB]
- 通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型)[PDFファイル／98KB]
- 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項[Excelファイル／16KB]
- 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項[PDFファイル／78KB]
認知症対応型通所介護事業所関係
- 認知症対応型通所介護事業所指定申請に係る添付一覧[Excelファイル／18KB]
- 認知症対応型通所介護事業所指定申請に係る添付一覧[PDFファイル／101KB]
- 認知症対応型通所介護事業所指定更新申請に係る添付一覧[Excelファイル／15KB]
- 認知症対応型通所介護事業所指定更新申請に係る添付一覧[PDFファイル／69KB]
- 通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型)[Excelファイル／21KB]
- 通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型)[PDFファイル／96KB]
- 通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型)[Excelファイル／21KB]
- 通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型)[PDFファイル／98KB]
- 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項[Excelファイル／16KB]
- 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項[PDFファイル／79KB]
小規模多機能型居宅介護事業所関係
- 小規模多機能型居宅介護指定申請に係る添付一覧[Excelファイル／20KB]
- 小規模多機能型居宅介護指定申請に係る添付一覧[PDFファイル／110KB]
- 小規模多機能型居宅介護指定更新申請に係る添付一覧[Excelファイル／16KB]
- 小規模多機能型居宅介護指定更新申請に係る添付一覧[PDFファイル／72KB]
- 小規模多機能型居宅介護の指定に係る記載事項[Excelファイル／23KB]
- 小規模多機能型居宅介護の指定に係る記載事項[PDFファイル／109KB]
- 小規模多機能型居宅介護指定申請に係る添付一覧[Excelファイル／16KB]
- 小規模多機能型居宅介護指定申請に係る添付一覧[PDFファイル／76KB]
認知症対応型共同生活介護事業所関係
- 認知症対応型共同生活介護事業所指定申請に係る添付一覧[Excelファイル／20KB]
- 認知症対応型共同生活介護事業所指定申請に係る添付一覧[PDFファイル／108KB]
- 認知症対応型共同生活介護事業所指定更新申請に係る添付一覧[Excelファイル／16KB]
- 認知症対応型共同生活介護事業所指定更新申請に係る添付一覧[PDFファイル／72KB]
- 認知症対応型共同生活介護事業所指定申請に係る記載事項[Excelファイル／23KB]
- 認知症対応型共同生活介護事業所指定申請に係る記載事項[PDFファイル／99KB]
＜外部リンク＞
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