本文
居宅介護支援事業所関係各種申請様式
印刷用ページを表示する
ページID：0001148更新日：2024年5月20日更新
居宅介護支援事業所 指定・更新等の様式について
指定等に関する様式について、令和6年4月1日に施行された介護保険法施行規則の一部を改正する省令（令和5年厚生労働省令第46号）による改正後の介護保険法施行規則（平成11年厚生省令第36号）において、厚生労働大臣が定める様式により行うものとされたことから、当町においても、令和6年度より厚生労働大臣が定める様式に移行いたします。
指定等の届出の際は、下記の様式よりダウンロードし、該当の事業所（サービス）の様式をご使用ください。
指定・指定更新・変更・廃止等
| 標準様式 | PDF版 [PDFファイル／1.79MB] | EXCEL版 [Excelファイル／341KB] |
| 付属資料 | PDF版 [PDFファイル／5.86MB] | EXCEL版 [ZIPファイル／2.1MB] |
| チェックリスト | PDF版 [PDFファイル／298KB] | EXCEL版 [Excelファイル／205KB] |
体制等に関する届出
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [PDFファイル／85KB]
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／52KB]
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年4月以降） [PDFファイル／55KB]
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年4月以降） [Excelファイル／42KB]
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年6月以降） [PDFファイル／2.07MB]
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年6月以降） [Excelファイル／237KB]
※令和6年3月以前の様式
指定申請書
更新申請書
- 指定居宅介護支援事業所指定更新申請書(第3号様式)[Excelファイル/13KB]
- 指定居宅介護支援事業所指定更新申請書(第3号様式)[PDFファイル/66KB]
- 指定更新申請に係る添付書類確認表[Excelファイル/29KB]
- 指定更新申請に係る添付書類確認表[PDFファイル/100KB]
変更届
再開届
廃止・休止届
記載事項（付表）
- 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項(付表)[Wordファイル/43KB]
- 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項(付表)[PDFファイル/134KB]
- 事業所に勤務する介護支援専門員一覧(付表別紙)[Wordファイル/36KB]
- 事業所に勤務する介護支援専門員一覧(付表別紙)[PDFファイル/66KB]
勤務形態一覧表
職員配置状況表
管理者経歴書
誓約書
役員・管理者名簿
＜外部リンク＞
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）