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介護予防・日常生活支援総合事業関係申請様式
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ページID：0001147更新日：2021年3月31日更新
指定・更新申請書
- 介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業者指定申請書[Wordファイル/60KB]
- 介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業者指定申請書[PDFファイル/125KB]
- 介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業者指定更新申請書(第6号様式)[Wordファイル/50KB]
- 介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業者指定更新申請書(第6号様式)[PDFファイル/96KB]
変更届
廃止・休止・再開届
誓約書
体制等に関すること
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(訪問・通所) [Excelファイル／52KB]
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(訪問・通所) [PDFファイル／89KB]
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(出張等)[Excelファイル/45KB]
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(出張等)[PDFファイル/63KB]
- 介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書[Excelファイル/22KB]
- 介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書[PDFファイル/65KB]
管理者経歴書
苦情処理
通所型
- 第1号事業者(通所型現行相当サービス)の指定申請に係る添付書類一覧[Excelファイル/34KB]
- 第1号事業者(通所型現行相当サービス)の指定申請に係る添付書類一覧[PDFファイル/124KB]
- 第1号事業者(通所型現行相当サービス)の指定更新申請に係る添付書類一覧 [Excelファイル／21KB]
- 第1号事業者(通所型現行相当サービス)の指定更新申請に係る添付書類一覧 [PDFファイル／71KB]
- 通所型従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)[Excelファイル/38KB]
- 通所型従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)[PDFファイル/89KB]
- 付表2通所型サービス事業所の指定に係る記載事項[Wordファイル/143KB]
- 付表2通所型サービス事業所の指定に係る記載事項[PDFファイル/111KB]
- 通所型事業所の平面図等(参考様式3)[Excelファイル/30KB]
- 通所型事業所の平面図等(参考様式3)[PDFファイル/33KB]
- 通所型サービス提供実施単位一覧表(参考様式8)[Excelファイル/34KB]
- 通所型サービス提供実施単位一覧表(参考様式8)[PDFファイル/61KB]
訪問型
- 第1号事業者(訪問型サービス現行相当)の指定申請に係る添付書類一覧[Excelファイル/38KB]
- 第1号事業者(訪問型サービス現行相当)の指定申請に係る添付書類一覧[PDFファイル/122KB]
- 第1号事業者(訪問型サービス現行相当)の指定更新申請に係る添付書類一覧 [Excelファイル／25KB]
- 第1号事業者(訪問型サービス現行相当)の指定申請に係る添付書類一覧 [PDFファイル／69KB]
- 訪問型従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)[Excelファイル/53KB]
- 訪問型従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)[PDFファイル/91KB]
- 訪問型サービス提供責任者経歴書[Excelファイル/33KB]
- 訪問型サービス提供責任者経歴書[PDFファイル/104KB]
- 訪問型事業所の平面図等(参考様式3)[Excelファイル/30KB]
- 訪問型事業所の平面図等(参考様式3)[PDFファイル/57KB]
- 付表1訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項[Wordファイル/129KB]
- 付表1訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項[PDFファイル/103KB]
＜外部リンク＞
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