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介護予防・日常生活支援総合事業関係申請様式
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ページID：0001147更新日：2026年5月1日更新
介護予防・日常生活支援総合事業の指定・届出
| 様式名 | Excelファイル | PDFファイル | |
|---|---|---|---|
| 1 | 指定申請書（別紙様式第三号（四）） | 指定申請書 [Excelファイル／31KB] | 指定申請書 [PDFファイル／77KB] |
| 2 | 指定更新申請書（別紙様式第三号（五）） | 指定更新申請書 [Excelファイル／25KB] | 指定更新申請書 [PDFファイル／65KB] |
| 3 | 変更届出書（別紙様式第三号（一）） | 変更届出書 [Excelファイル／18KB] | 変更届出書 [PDFファイル／41KB] |
| 4 | 廃止・休止届出書（別紙様式第三号（三）） | 廃止・休止届出書 [Excelファイル／19KB] | 廃止・休止届出書 [PDFファイル／27KB] |
| 5 | 再開届出書（別紙様式第三号（二）） | 再開届出書 [Excelファイル／16KB] | 再開届出書 [PDFファイル／27KB] |
| 6 | 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項（付表第三号（一）） | 付表第三号（一） [Excelファイル／18KB] | 付表第三号（一） [PDFファイル／60KB] |
| 7 | （参考）訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項記入欄不足時の資料 | 付表第三号（一）参考資料 [Excelファイル／13KB] | 付表第三号（一）参考資料 [PDFファイル／42KB] |
| 8 | 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項（付表第三号（二）） | 付表第三号（二） [Excelファイル／32KB] | 付表第三号（二） [PDFファイル／88KB] |
| 9 | （参考）通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項記入欄不足時の資料 | 付表第三号（二）参考資料 [Excelファイル／22KB] | 付表第三号（二）参考資料 [PDFファイル／62KB] |
| 様式名 | Excelファイル | PDFファイル | |
|---|---|---|---|
| 1 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1） | ||
| 2 | 平面図（標準様式2） | 標準様式2 [Excelファイル／12KB] | |
| 3 | 設備等一覧表（標準様式3） | 標準様式3 [Excelファイル／13KB] | 標準様式3 [PDFファイル／29KB] |
| 4 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式4） | 標準様式4 [Excelファイル／11KB] | 標準様式4 [PDFファイル／25KB] |
| 5 | 誓約書（標準様式5） | 標準様式5 [Excelファイル／13KB] | 標準様式5 [PDFファイル／40KB] |
| 書類名 | Excelファイル | PDFファイル | |
|---|---|---|---|
| 1 | 訪問型サービス用 | 訪問型サービス用 [Excelファイル／22KB] | 訪問型サービス用 [PDFファイル／47KB] |
| 2 | 通所型サービス用 | 通所型サービス用 [Excelファイル／21KB] | 通所型サービス用 [PDFファイル／39KB] |
| 様式名 | Excelファイル | PDFファイル | |
|---|---|---|---|
| 1 | 介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書（別紙50）※令和8年4,5月分 | 体制等に関する届出書 [Excelファイル／19KB] | 体制等に関する届出書 [PDFファイル／73KB] |
| 2 | 介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書（別紙50）※令和8年6月以降 | 体制等に関する届出書 [Excelファイル／18KB] | 体制等に関する届出書 [PDFファイル／74KB] |
| 3 | 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1－4－2） ※令和8年4,5月分 | 体制等状況一覧表 [Excelファイル／23KB] | 体制等状況一覧表 [PDFファイル／160KB] |
| 4 | 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-4） ※令和8年6月以降 | 体制等状況一覧表 [Excelファイル／22KB] | 体制等状況一覧表 [PDFファイル／184KB] |
| 5 | サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14－7） | 強化加算に関する届出書 [Excelファイル／15KB] | 強化加算に関する届出書 [PDFファイル／32KB] |
| 6 | 介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について（別紙51）※令和8年4,5月分 | 割引率の設定 [Excelファイル／13KB] | 割引率の設定 [PDFファイル／29KB] |
| 7 | 介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について（別紙51）※令和8年6月以降 | 割引率の設定 [Excelファイル／13KB] | 割引率の設定 [PDFファイル／35KB] |
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