本文
介護予防・日常生活支援総合事業関係申請様式
印刷用ページを表示する
ページID：0001147更新日：2024年5月20日更新
介護予防・日常生活支援総合事業 指定・更新等の様式について
指定等に関する様式について、令和6年4月1日に施行された介護保険法施行規則の一部を改正する省令（令和5年厚生労働省令第46号）による改正後の介護保険法施行規則（平成11年厚生省令第36号）において、厚生労働大臣が定める様式により行うものとされたことから、当町においても、令和6年度より厚生労働大臣が定める様式に移行いたします。
指定等の届出の際は、下記の様式よりダウンロードし、該当の事業所（サービス）の様式をご使用ください。
指定・指定更新・変更・廃止等
| 標準様式 | PDF版 [PDFファイル／718KB] | EXCEL版 [Excelファイル／132KB] |
| 付属資料 | PDF版 [PDFファイル／1.32MB] | EXCEL版 [ZIPファイル／352KB] |
| チェックリスト | PDF版 [PDFファイル／112KB] | EXCEL版 [Excelファイル／38KB] |
体制等に関する届出（令和6年6月以降）
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（訪問・通所） [Excelファイル／60KB]
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（訪問・通所） [PDFファイル／129KB]
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（出張等） [Excelファイル／40KB]
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（出張等） [PDFファイル／103KB]
- 介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／46KB]
- 介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書 [PDFファイル／73KB]
※令和6年3月以前の様式
指定・更新申請書
- 介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業者指定申請書[Wordファイル/60KB]
- 介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業者指定申請書[PDFファイル/125KB]
- 介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業者指定更新申請書(第6号様式)[Wordファイル/50KB]
- 介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業者指定更新申請書(第6号様式)[PDFファイル/96KB]
変更届
廃止・休止・再開届
誓約書
体制等に関すること
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（訪問・通所） [Excelファイル／60KB]
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（訪問・通所） [PDFファイル／129KB]
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（出張等） [Excelファイル／40KB]
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（出張等） [PDFファイル／103KB]
- 介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／46KB]
- 介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書 [PDFファイル／73KB]
管理者経歴書
苦情処理
通所型
- 第1号事業者(通所型現行相当サービス)の指定申請に係る添付書類一覧[Excelファイル/34KB]
- 第1号事業者(通所型現行相当サービス)の指定申請に係る添付書類一覧[PDFファイル/124KB]
- 第1号事業者(通所型現行相当サービス)の指定更新申請に係る添付書類一覧 [Excelファイル／21KB]
- 第1号事業者(通所型現行相当サービス)の指定更新申請に係る添付書類一覧 [PDFファイル／71KB]
- 通所型従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)[Excelファイル/38KB]
- 通所型従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)[PDFファイル/89KB]
- 付表2通所型サービス事業所の指定に係る記載事項[Wordファイル/143KB]
- 付表2通所型サービス事業所の指定に係る記載事項[PDFファイル/111KB]
- 通所型事業所の平面図等(参考様式3)[Excelファイル/30KB]
- 通所型事業所の平面図等(参考様式3)[PDFファイル/33KB]
- 通所型サービス提供実施単位一覧表(参考様式8)[Excelファイル/34KB]
- 通所型サービス提供実施単位一覧表(参考様式8)[PDFファイル/61KB]
訪問型
- 第1号事業者(訪問型サービス現行相当)の指定申請に係る添付書類一覧[Excelファイル/38KB]
- 第1号事業者(訪問型サービス現行相当)の指定申請に係る添付書類一覧[PDFファイル/122KB]
- 第1号事業者(訪問型サービス現行相当)の指定更新申請に係る添付書類一覧 [Excelファイル／25KB]
- 第1号事業者(訪問型サービス現行相当)の指定申請に係る添付書類一覧 [PDFファイル／69KB]
- 訪問型従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)[Excelファイル/53KB]
- 訪問型従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)[PDFファイル/91KB]
- 訪問型サービス提供責任者経歴書[Excelファイル/33KB]
- 訪問型サービス提供責任者経歴書[PDFファイル/104KB]
- 訪問型事業所の平面図等(参考様式3)[Excelファイル/30KB]
- 訪問型事業所の平面図等(参考様式3)[PDFファイル/57KB]
- 付表1訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項[Wordファイル/129KB]
- 付表1訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項[PDFファイル/103KB]
＜外部リンク＞
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）