HPVワクチン(子宮頸がん予防ワクチン)を自費で接種された方への償還払いについて

HPVワクチン(子宮頸がん予防ワクチン)を自費で接種された方への償還払いについて

HPVワクチン(子宮頸がん予防ワクチン)の積極的勧奨の差し控えにより、ワクチンの定期接種の機会を逃し、自費で接種した方は接種費用の助成(償還払い)を受けられます。

対象者

以下の条件にすべて該当する方が対象になります。

1. 令和4年4月1日時点で、横芝光町に住民登録がある方
2. 平成9年4月2日から平成18年4月1日までに生まれた女性
3. 16歳となる日の属する年度の末日(高校1年生相当の3月31日)までに3回のHPVワクチンの定期接種を完了していない方
4. 17歳となる日の属する年度の初日(高校2年生相当の4月1日)から令和4年3月31日までに日本国内の医療機関で組換え沈降2価HPVワクチン(サーバリックス)または組換え沈降4価HPVワクチン(ガーダシル)の接種を受け、実費を負担した方
5. 償還払いを受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種を受けていない方
6. 令和4年4月1日以降、横芝光町以外の市区町村から、同種の助成を受けていない方

申請期限

令和7年3月31日まで

償還額

接種を行った医療機関に対し支払った接種費用(最大で3回接種分まで)

※接種費用に含まれないもの(接種に要した交通費、宿泊費、書類の発行に要した文書料等)は対象外です。

申請方法・提出書類

下記の書類(1から5)を、健康こども課健康づくり班にご提出下さい。

1. ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書(第1号様式)
   ​ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書(第1号様式) [PDFファイル／80KB]
   ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書(第1号様式) [Wordファイル／26KB]
2. 接種費用の支払いを証明する書類の原本(領収書、明細書等)
3. 次のいずれかの書類等
   ⑴接種記録が確認できる書類(母子健康手帳「予防接種の記録」、予防接種済証)
   ⑵ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書(第2号様式)
   ​ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書(第2号様式) [PDFファイル／32KB]
   ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書(第2号様式) [Wordファイル／15KB]
4. 被接種者の氏名、住所、生年月日が確認できる書類の写し(住民票、運転免許証、健康保険証、マイナンバーカードなどいずれかひとつ)
   ※申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの
5. 振込希望先金融機関の通帳またはキャッシュカードのコピー

※申請者と口座名義人が異なる場合や、必要書類が不足している場合等で、追加の書類の提出を求めることがあります。
​※申請受理後、書類審査の上、決定通知書または不支給決定通知書を送付します。

提出先・お問い合わせ先

健康こども課　健康づくり班
住所　横芝光町栗山1076（健康づくりセンター「プラム」内）
電話番号　0479-82-3400
受付時間　月曜日から金曜日　8時30分から17時15分まで
※土曜日、日曜日、祝日、年末年始(12月29日から翌年1月3日)休館日です。