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地域密着型サービス事業に関する届出・申請

地域密着型サービス申請様式等

事業所指定申請書 Word 155KB PDF 135KB
事業所指定更新申請書 Word 120KB PDF 88KB
事業所変更届出書 Word 107KB PDF 78KB
事業所再開届出書 Word 63KB PDF 52KB
事業所事業所廃止・休止届出書 Word 60KB PDF 48KB
指定辞退届出書 Word 29KB PDF 46KB
従事者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 Excel 19KB PDF 85KB
経歴書 Excel 17KB PDF 56KB
平面図 Excel 15KB PDF 41KB
居室面積一覧表 Excel 19KB PDF 69KB
設備備品一覧表 Excel 19KB PDF 59KB
夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの
委託先
Excel 17KB PDF 33KB
利用者からの苦情を処理するために講ずる
措置の概要
Excel 33KB PDF 54KB
サービス提供実施単位一覧表 Excel 16KB PDF 54KB
介護保険法第78条の2第4項各号の規定に
該当しない旨の誓約書
Excel 22KB PDF 102KB
介護保険法第78条の2第4項各号及び第115
条の12第2項各号の規定に該当しない旨の
誓約書
Excel 26KB PDF 107KB
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 Excel 11KB PDF 31KB
運営推進会議 Excel 14KB PDF 47KB
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 Excel 46KB PDF 68KB
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 Excel 82KB PDF 725KB

夜間対応型訪問介護事業所関係

夜間対応型訪問指定申請に係る添付一覧 Excel 17KB PDF 97KB
夜間対応型指定更新申請に係る添付一覧 Excel 14KB PDF 65KB
夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記
載事項
Excel 19KB PDF 91KB
事業所所在地以外の場所で一部実施する場
合の記載事項
Excel 15KB PDF 63KB

地域密着型通所介護事業所関係

地域密着型通所介護事業所指定申請に係る
添付一覧
Excel 18KB PDF 99KB
地域密着型通所介護事業所指定更新申請に
係る添付一覧
Excel 14KB PDF 67KB
通所介護事業所の指定に係る記載事項
(単独型・併設型)
Excel 20KB PDF 94KB
通所介護事業所の指定に係る記載事項
(共用型)
Excel 21KB PDF 98KB
事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の
記載事項
Excel 16KB PDF 78KB

認知症対応型通所介護事業所関係

認知症対応型通所介護事業所指定申請に係る
添付一覧
Excel 18KB PDF 101KB
認知症対応型通所介護事業所指定更新申請に
係る添付一覧
Excel 15KB PDF 69KB
通所介護事業所の指定に係る記載事項
(単独型・併設型)
Excel 21KB PDF 96KB
通所介護事業所の指定に係る記載事項
(共用型)
Excel 21KB PDF 98KB
事業所所在地以外の場所で一部実施する場合
の記載事項
Excel 16KB PDF 79KB

小規模多機能型居宅介護事業所関係

小規模多機能型居宅介護指定申請に係る添付
一覧
Excel 20KB PDF 110KB
小規模多機能型居宅介護指定更新申請に係る
添付一覧
Excel 16KB PDF 72KB
小規模多機能型居宅介護の指定に係る記載
事項
Excel 23KB PDF 109KB
事業所所在地以外の場所で一部実施する場
合の記載事項
Excel 16KB PDF76KB

認知症対応型共同生活介護事業所関係

認知症対応型共同生活介護事業所指定申請
に係る添付一覧
Excel 20KB PDF 108KB
認知症対応型共同生活介護事業所指定更新
申請に係る添付一覧
Excel 16KB PDF 72KB
認知症対応型共同生活介護事業所指定申請
に係る記載事項
Excel 22KB PDF 99KB

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