暮らしのガイド

介護予防・日常生活支援総合事業関係申請様式

介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書 Excel 22KB PDF 65KB
介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業者指定申請書 Word 60KB PDF 125KB
介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業者指定更新申請書
(第6号様式)
Word 50KB PDF 96KB
変更届出書(第4号様式) Word 45KB PDF 83KB
誓約書 Word 25KB PDF 85KB
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(訪問・通所) Excel 52KB PDF 71KB
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(出張等) Excel 45KB PDF 63KB
廃止・休止・再開届出書(第5号様式) Word 40KB PDF 62KB
第1号事業者(通所型現行相当サービス)の指定申請に係る添付書類一覧 Excel 34KB PDF 124KB
通所型 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1) Excel 38KB PDF 89KB
付表2 通所型サービス事業所の指定に係る記載事項 Word 143KB PDF 111KB
通所型 事業所の平面図等(参考様式3) Excel 30KB PDF 32KB
通所型 サービス提供実施単位一覧表(参考様式8) Excel 34KB PDF 61KB
第1号事業者(訪問型サービス現行相当)の指定申請に係る添付書類一覧 Excel 38KB PDF 122KB
訪問型 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1) Excel 53KB PDF 91KB
訪問型 サービス提供責任者経歴書 Excel 33KB PDF 104KB
訪問型 事業所の平面図等(参考様式3) Excel 30KB PDF 57KB
付表1 訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項 Word 129KB PDF 103KB
管理者経歴書(参考様式2) Excel 32KB PDF 109KB
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式6) Excel 34KB PDF 59KB

ページの先頭に戻る